Nom :
Prénom :
Date de naissance : --/--/----
masculin :
féminin :
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Adresse (Rue) :
N°Rue :
NPA :
Ville/Village :
Inscription pour le degré scolaire suivant : 1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H 9H 10H 11H
Commune : Evolène Mont-Noble Saint-Martin Hérémence Vex
Si déjà scolarisé, lieu de scolarisation jusqu'à aujourd'hui :